羅國華的推薦清單

隨著人口老齡化的進程，骨骼健康越來越為社會所關注，骨質疏松癥作為影響骨骼健康的主要疾病，致殘和致死率高，嚴重影響患者的生活質量和生存，并給社會和家庭帶來巨大負擔。鈣和維生素D作為骨骼的主要營養素，是維持骨骼健康的重要基石。近年來，一些研究對補充鈣和維生素D的骨健康是否獲益提出不同的觀點。鑒于此，我們對鈣、維生素D與骨骼健康和骨質疏松癥的關系等相關內容進行了討論，并結合國際權威學術機構的指南推薦和中國的具體情況提出建議，以供臨床醫師參考。

隨著人口老齡化的日趨嚴重，與骨骼健康相關的疾病越來越引起全社會的關注，骨質疏松癥作為一種與增齡相關的骨骼疾病，已成為我國乃至全世界共同面臨的重要公共健康問題。2006年中國50歲以上人群中骨質疏松癥患者約6944萬人，約占50歲以上人群的20%；骨量減低者約2億人，約占61%1。骨質疏松性骨折危害巨大，尤其是髖部骨折，是中老年患者致殘和致死的主要原因之一。髖部骨折1年之內，約20%患者可因各種并發癥死亡，50%患者因此致殘使生活質量明顯下降2-3。

鈣和維生素D是維護骨骼健康的重要營養素，充足的鈣和維生素D攝入一直是國際學術機構所推崇的維持骨骼健康、防治骨質疏松癥的基礎措施，但目前一些研究對其補充是否獲益提出了不同的觀點，引起了學術界的熱議，也給臨床醫生和患者帶來了困惑，尤其對于我國這樣一個骨質疏松癥負擔沉重的大國，有必要對此進行解析，理清疑惑，規范防治策略。

1.鈣、維生素D與骨骼健康及骨質疏松癥的關系

1.1鈣是骨骼的基本組分，骨代謝與維持鈣穩態密切相關

鈣約占成人體重的1-2%，99%的鈣與磷結合成羥基磷灰石結晶，儲存于骨骼和牙齒中。骨中的鈣鹽發揮維持骨骼結構的完整性和硬度，進而支撐人體的作用。剩余1%的鈣存在于內環境及其它組織細胞中，起著調節血管收縮和舒張、肌肉收縮、神經遞質和腺體分泌等作用4。

人體內血鈣的調節主要受甲狀旁腺激素（PTH）和1,25-雙羥維生素D【1,25(OH)2D】兩種激素的影響。PTH可促進骨鈣釋放及腎小管對鈣的重吸收；1,25(OH)2D則主要促進腸鈣吸收和腎小管對鈣的重吸收，并對骨骼有直接作用；PTH可通過促進腎臟1α羥化酶的合成來升高1,25(OH)2D的水平，PTH又同時受血鈣水平負反饋調控，機體這個完整的調節系統使血鈣維持穩態。當食物中鈣缺乏時，機體為了維持血鈣的平衡，通過升高PTH和1,25(OH)2D來動員骨鈣釋放，使骨質分解。

1.2保證足量的鈣營養對獲得峰值骨量及維持骨骼健康是很有必要的

根據骨骼生長發育的情況，將人一生中的骨代謝特點分為三個時期：成年前骨骼處于骨的生長發育期（約20歲之前），鈣攝入量大于排出量，稱為鈣正平衡，此時骨形成大于骨吸收，骨量持續增長。成年期（20-40歲），為人生骨骼生長發育頂峰期，攝入鈣和排出鈣相當，鈣代謝處于零平衡，骨形成等于骨吸收，骨量維持在骨峰值。此后隨著年齡的增加，鈣吸收和攝入減少，骨吸收大于骨形成，鈣排出增加，形成慢性負鈣平衡，骨量開始丟失。女性絕經后迅速出現骨量丟失，男性50歲后開始出現骨量丟失，骨量丟失到一定程度后，骨折風險明顯增加5。

在人生的各年齡段，保證充足的鈣攝入，是維護骨骼健康的重要的基本措施之一。在30歲之前，如果膳食鈣攝量不足，達到的峰值骨量就會偏低，而如果膳食鈣攝入量充足，達到的峰值骨量就會較理想，峰值骨量越高，最終的骨量就越高；而在30歲之后，如果鈣攝量不足，形成負鈣平衡，也會處出現骨丟失。因此，攝入足夠的鈣，是預防骨質疏松癥的重要基礎措施。

1.3鈣和維生素D攝入不足是骨質疏松癥的高危因素

老年人常見維生素D缺乏及慢性負鈣平衡，是引發骨質疏松癥的重要危險因素5。50歲以后，由于小腸鈣吸收功能減退，皮膚維生素D合成減少，加上腎功能生理性下降，體內1,25(OH)2D的合成減少，在這種情況下，如果鈣攝入不足和/或維生素D缺乏，易引起PTH分泌增加。PTH能刺激破骨細胞增殖并增強破骨細胞活性，從而使骨質溶解和骨鈣釋放入血，這是機體的一種代償反應。這種代償反應雖然能使血鈣維持穩態，但會導致骨質疏松的發生，也是老年骨質疏松癥的重要發病機制之一5。

2.鈣和維生素D的營養標準及我國鈣和維生素D的營養現狀

2.1各國權威指南均給出了不同人群（包括一般健康人群和骨質疏松癥患者）鈣和維生素D的營養標準

制定鈣和維生素D的攝入標準對于臨床實踐具有指導意義。因為一生中骨代謝特點的不同，對鈣的需要量也有所不同。在成年之前的骨生長發育階段和中老年人骨開始流失階段鈣的需要量相對更高。

各國權威學術機構制定的鈣和維生素D推薦攝入水平有一定的差異。如美國醫學研究所（IOM）6設立鈣和維生素D的RDA（每日膳食推薦供給量），即滿足97-98%的健康人群的平均每日攝入量7，鈣的RDA：9-18歲為1300mg，19-50歲為1000mg，70歲以上男性和50歲以上女性為1200mg；維生素D的RDA：9-70歲為600IU；>70歲為800IU。中國營養學會8對不同年齡段鈣和維生素D推薦攝入量較IOM低，鈣的RDA：7-14歲為1000-1200mg，18-50歲為800mg，50歲以上為1000mg；維生素D的RDA：65歲之前為400IU；≥65歲為600IU。各權威組織的骨質疏松防治指南以各國既有的RDA為參考標準，特別強調并適當提升了中老年人及骨質疏松癥患者鈣和維生素D的攝入量，還建議膳食不足或日照不夠的情況下使用鈣和維生素D補充劑。見表1

2.2我國人群鈣和維生素D攝入顯著低于營養標準，需要額外使用鈣和維生素D補充劑

2.2.1我國人群膳食鈣攝入狀況及需要的額外補充量

2017年一項系統性回顧對全球74個國家成人膳食鈣攝入量進行了分析13，結果顯示全球范圍內膳食鈣攝入量為175-1233mg/d，在各個國家和區域差距較大，只有北歐國家膳食攝入量超過了1000mg/d，非洲和南美為400-700mg/d，很多亞洲國家膳食鈣都低于500mg/d，中國人群由于乳糖不耐受的比例很高，奶制品攝入較少，飲食中的鈣含量僅為338mg/d,顯著低于中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》所推薦的攝入量（建議成人鈣攝入量為800mg/d，50歲及以上人群為1000～1200mg/d）。對于我國普遍存在缺鈣人群，首先積極倡導服用含鈣豐富的食物，如奶制品等。如果食物中鈣攝入不足，則建議成人需額外補充500-800mg/d的元素鈣。

2.2.2我國人群膳食維生素D攝入狀況及需要的額外補充量

有研究建議老年人血清25-羥維生素D（25OHD）水平應達到或高于75nmol/L(30ng/mL)14，以降低骨折風險。這是基于全球大量的相關性分析得出的建議，如果老年人血25OHD低于這一水平，骨折的風險會明顯增加。當前維生素D不足或缺乏是一個全球普遍存在的問題，IOF根據系統性回顧所描繪的全球維生素D地圖顯示中國的25(OH)D水平為25-49nmol/L(10-19.6ng/mL)，顯著低于全球多個區域的水平15。另有對我國7個省份的調查報告顯示16：55歲以上女性血清25OHD平均濃度為45nmol/L(18ng/mL)，61%的絕經后女性存在維生素D缺乏。推薦積極正確曬太陽以保證機體合成足夠的維生素D，比如在溫暖并且陽光充足的季節，暴露四肢及面部皮膚于陽光下15-30分鐘（取決于日照時間、緯度、季節等因素），每周兩次，以促進體內維生素D的合成17，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。如果不能充足日照或老年人則建議適當補充維生素D。普通維生素D可耐受劑量較高，每日劑量可達2000IU/d~4000IU/d。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》5推薦維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量為800-1200IU/d。

3.充足鈣和維生素D攝入在防治骨質疏松癥中的作用和地位

骨質疏松癥的防治是一個系統性工程，充足鈣和維生素D攝入是其中的基礎措施。骨骼健康是維持人體健康的關鍵，骨質疏松癥的防治應貫穿于生命全過程。骨質疏松癥是中老年人骨折的高危因素，而骨折會增加致殘率和/或致死率，因此骨質疏松癥的預防與治療同等重要。骨質疏松癥的主要防治目標包括：改善骨骼生長發育，促進成年期達到理想的峰值骨量;維持骨量和骨質量，預防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。

3.1補充鈣和維生素D能否降低骨質疏松性骨折發生率仍不明確

許多研究顯示，單獨補充鈣或維生素D并沒有降低骨質疏松性骨折風險的作用。而對于聯合補充鈣和維生素D降低骨折風險的研究一直在探索中，國內外學者進行了廣泛的研究和分析探討，但研究結論未完全一致（見表2的五項Meta分析）。對這些研究產生不一致結果的原因并不清楚，受試者基線維生素D營養狀況的不同、陽光照射的影響、社區居住或養老機構居住、是否存在骨質疏松癥和干預治療的依從性差別等可能是造成這些結果不一致的主要原因。另外值得注意的是，許多陰性結果多來源于歐、美人群，這些人群的鈣攝入和維生素D營養狀況的基線較高，所得出的結論是否適合鈣攝入和維生素D營養狀態相對不足的中國人群，需慎重對待。

補充鈣和維生素D是否有益于降低骨折風險的Meta分析

3.2充足鈣和維生素D有助于獲得理想的骨峰值、減緩骨流失、增強肌力、避免跌倒。

充足的鈣對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益，這是其基本生理作用所決定的，也是國際權威指南的共識。臨床研究也對其減少骨丟失的作用進行了系統性研究，一項納入超過20項研究的綜述發現23：絕經后婦女單純補充鈣劑，骨量丟失僅0.014%/年(而未補充者達1.0%/年）。一項基于模型的Meta分析，納入17項研究24，分析結果發現：鈣阻止骨流失的效果與年齡、鈣攝入量及鈣攝入時間呈正相關。鈣劑在提高骨密度的作用上，較抗骨質疏松藥物弱，但鈣劑和抗骨質疏松藥物聯合使用可增加后者的作用。

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。研究表明，鈣和維生素D聯合使用組，跌倒風險較單獨補鈣或安慰劑組明顯降低，且存在劑量-效應關系25。

3.3充足鈣和維生素D攝入是骨質疏松治療必不可少的基礎措施

攝入足量維生素D和鈣是防治骨質疏松癥的基礎措施，是必要但不是唯一措施。對于已確診為骨質疏松癥的患者必須聯合抗骨質疏松藥物一起治療，才能顯著增加骨密度，降低骨折風險。臨床上常用的抗骨質疏松藥物，在臨床試驗設計時基本都聯合了鈣劑的補充，見表2。研究也提示，聯合鈣和維生素D，抗骨質疏松藥物才能發揮更好的療效26-28。

臨床試驗中抗骨質疏松癥藥物聯合的鈣和維生素D的補充量

結語

綜上所述，鈣是組成人體骨骼的主要元素，充足鈣和維生素D營養，對維持人生各個階段的骨骼健康均發揮重要作用。而針對骨質疏松癥的人群，鈣和維生素D的補充更是必不可少的基礎措施，需納入骨質疏松癥治療的全程管理。現階段中國大部分人群仍處于鈣攝入不足狀態，加上維生素D缺乏或不足，建議人群積極食物補鈣和充足日照，對食物中鈣攝入不足、日照不足或老年人則需額外補充鈣劑和維生素D制劑，以達到合理的鈣和維生素D的營養標準，維持骨骼健康和防治骨質疏松癥。也期待未來有更多針對不同人群的補充鈣和維生素D的嚴格設計的、以骨質疏松性骨折為終點的前瞻性研究，為鈣劑和維生素D補充在防治骨質疏松中的作用提供更多證據。